基于玄府理论的中西医结合诊疗思维模式的构建
“玄府”源于 《黄帝内经》 ， 原意指皮肤之汗 孔 ， 泄气液之孔窍 ， 与 “汗空” “腠理” “气门” “鬼门”等称谓名异而质同 。金代刘完素 《素问玄 机原病式》在构建火热论之时 ， 扩展玄府之内涵 ， 提出 “玄微府” ， 曰 “玄府者 ， 无物不有 ， 人之脏 腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪甲 ， 至于世之万 物 ， 尽皆由之 ， 乃气出入升降之道路门户也” ［1 ］。
古代医家以 “还原论式”的象思维方法 ， 探究出 了微小结构 “玄微府”以代表五脏、六腑、奇恒 之府、经络的次级结构 ， 以道路、门户形象之义 ， 取类比象地解释人体各部均普遍具有的细微结构及 其功能 ， 曰 “人之眼、耳、鼻、舌、身、意 ， 神 识能为用者 ， 皆由升降出入之通利也; 有所闭塞 者 ， 不能为用也”。此时 ， 扩展的玄府概念已含有 中医取类比象及现代医学还原论思想 ， 故其既能融 入到中医精气、阴阳、五行、藏象等基础理论中 ， 亦可联系到与其功能特性相关的现代医学微观结构 的研究 。因此 ， 进一步传承与扩展玄府理论 ， 对于 中医药学的临证经验与现代医学微观结构的科学研 究的结合 ， 运用中西医学方法以改善人体微观结构 功能障碍治疗相关疑难疾病 ， 均具有重要意义 。
1 医学中的象思维与抽象思维
中医学、现代医学作为两个独立的医学体系 ， 两者拥有不同思维认知方式 ， 即象思维与抽象思 维 。中医主要采用象思维方式去认识人与自然 ， 理 解事物规律 ， 用整体观念来辨证论治 。象思维是以 客观事物自然整体显现于外的现象为依据 ， 以物象 或意象 ( 带有感性形象的概念、符号) 为工具 ， 运用直觉、比喻、象征、联想、推类等方法 ， 以表 达对象世界的抽象意义 ， 把握对象世界的普遍联系 乃至本原之象的思维方式 ［2 ］。与象思维不同 ， 逻 辑思维作为抽象思维的主体部分 ， 是指人类在认识 过程中借助于概念、判断、推理等思维形式能动地 反映客观现实的理性认识过程 。逻辑思维能够达到 对具体对象本质规定的把握 ， 进而认识客观世界规 律 ， 但对于利用人脑图像思维的能力却不如象思维 。在象思维的背景下 ， 中医强调 “天人合一” ， 重视 “道生一 ， 一生二 ， 二生三 ， 三生万物 ， 万 物负阴而抱阳 ， 冲气以为和”的规律 ， 主张整体 论 ， 即人是由五脏、六腑、皮肉筋骨及孔窍等通过 经络联系成的以五脏为中心的恒动整体 ， 而六腑、 五官、形体、情志等事物均分别归属五脏系统 ， 并 与自然界五运六气息息相关 。中医学通过整体观念 来认识人与自然 ， 而对于五脏的次级结构与功能的 细分研究则较少 ， 更多的是在自然界中取类比象以 探讨五脏之间的整体关系 。现代医学精于还原论 ， 基于抽象思维中的概念、逻辑、推理等思维方式 ， 以解剖学为基础 ， 依靠先进的科学技术及多学科知 识 ， 重视人体局部与微观 ， 认为人整体由系统构 成 ， 系统由器官组成 ， 可一直追溯到细胞水平、分 子水平、基因水平 ， 故其进行科研时能阐明某一微细物质结构及其规律的研究 。
2 玄府与中医基础理论
《素问·水热穴论》云 : “肾汗出逢于风 ， 内 不得入于脏腑 ， 外不得越于皮肤 ， 客于玄府 ， …… 所谓玄府者 ， 汗空也 ” ; 《素问·调经论》曰 : “腠 理闭塞 ， 玄府不通 ， 卫气不得泄越 ， 故外热”。对 于 “玄微府”一词 ， 张景岳 《类经》注释曰 : “汗 属水 ， 水色玄 ， 汗之所居 ， 故曰玄府 ， 从空而出 ， 故曰汗空 ， 然汗由气化 ， 出乎玄微 ， 是亦玄府之 义” ， 认为玄府具有汗孔和玄微两种含义。“玄” 有玄微细小之意 ， “府”通 “腑” ， 脏腑之意 。受 到概念逻辑思维的影响 ， 目前普遍认为玄府是藏象 理论中遍布全身的最为细小的微观结构 ， 是人体气 血津液精神之升降出入的结构基础 ， 能够流通气 液、运转神机和渗灌气血 ， 具有广泛性、微观性、 开阖性和通利性 ［3 ］。此概念对于明确玄府的定义 ， 把握玄府的抽象意义及发展玄府理论具有重要作用 。玄府与络脉作为中医概念上的微观结构 ， 均是 指代遍布全身内外上下的微观组织 。王明杰 ［4 ］ 认 为 ， 玄府应属于中医学经络系统中细小的孙络的进 一步分化 ， 是迄今为止中医学有关人体结构层次中 最小的单位 ， 故而玄府结构在空间上应存在于孙络 与脏腑局部组织之间 ， 起着连接孙络与脏腑局部组 织的作用 。在中医藏象学说中 ， “络”具有延续、 贯通、承接、交互之意 ， 即络脉是气血会聚之处 ， 具有贯通营卫、环流经气、渗透气血、互化津血的 生理功能 ， 脏腑的表里皆靠经络维系 ， 从而实现整 个机体的自稳状态 。玄府与络脉不同之处在于玄府 司开阖 ， 络脉主通运 ， 故两者在结构上相互补充 ， 功能上协同渗灌气血于组织器官 ， 完成神机运转的 作用 ， 可归纳成玄府为气之门 ， 络脉为血之道 。以 门户来取类比象玄府 ， 则玄府具有双向调节之作 用 ， 与现代医学微循环理论相符合 ［5 ］。刘完素曾 以 “如火炼物 ， 热极则相合而不能相离”形象比 喻热气怫郁 ， 火热之邪导致玄府郁闭的微观病机 ， 而六气中风、寒、暑、湿、燥亦可导致玄府闭合与 开启的功能失调 ， 从而出现玄府功能障碍甚至热壅 化腐 。
玄府开则为动属阳 ， 阖则为静属阴 ， 玄府开阖 有度则阴阳调和 ， 与阴阳学说相应 。五行学说采用 木、火、土、金、水之取类比象的作用 ， 以阐释归 纳事物所具有的不同属性 ， 即 “性情” ， 中医将以 此学说用以认识人体脏腑功能 ， 对于五脏 “性情” 的区分具有重要意义 。玄府为气出入升降之道路门 户 ， 广泛存在于人体各部 ， 五脏之气随其开阖 ， 故 而玄府之开阖在生理情况下当顺应五脏的 “性 情” ， 并具有五脏的部分特性 。譬如肝属木 ， 木曰 曲直 ， 肝气升降出入 ， 具有生长、升发、条达、舒 畅等特性 ， 故肝之玄府常开 ， 喜条达 ， 协同肝主疏 泄、藏血; 心属火 ， 火曰炎上 ， 故其具有炎热、上 升、光明等特性 ， 心之玄府宜开 ， 协同心主血脉、 藏神之功能; 脾属土 ， 土爰稼穑 ， 故其具有生化、 承载、收纳等特性 ， 脾之玄府开阖有序、喜燥恶 湿 ， 协同脾主运化、主统血; 肺属金 ， 金曰从革 ， 故其具有沉降、肃杀、收敛等特性 ， 肺之玄府开阖 有时 ， 协同肺主气司呼吸、通调水道; 肾属水 ， 水 曰润下 ， 随其藏象之属性 ， 行其滋润、下行、寒 凉、闭藏等特性 ， 肾之玄府宜阖 ， 协同肾藏精主 水、主纳气 。而五行之间相生相克、制化之理 ， 与 各脏玄府亦相关 ， 各部玄府结构随脏腑之不同而有 异 。五脏之中 ， 肝主疏泄 ， 具有疏通、调畅全身气 机 ， 调节情志 ， 调节脾胃之气升降 ， 调节生殖功 能 ， 且玄府为气机升降之门户 ， 因此 ， 肝对于玄府 独具调节作用 ， 有 “肝主玄府”之意 。
3 玄府与现代医学微观结构
玄府遍布人体各部 ， 在概念上与现代医学微观 结构有着一定的联系 ， 兹围绕玄府独有的开阖功能 及其他特性 ， 寻找与各部玄府相对应的现代医学微 观结构 ， 以论 “玄府”之具体形质 ， 克服中医玄 府理论在形质研究上的不足 。目前已有部分学者明确指出玄府与人体内脏某 些特殊细胞结构相似 。如黄文强等 ［6 ］ 认为 ， 肝窦 内皮细胞窗孔构成的肝筛结构与肝内玄府在多方面 具有共同内涵 ， 提出两者可能相关的假说 。韩世盛 等 ［7 ］ 认为 ， 肾足细胞裂隙隔膜与玄府存在相似性 ， 通过临床验证通玄及固玄法治疗蛋白尿的有效性 ， 提出 “玄 府- 足 细 胞 裂 隙 隔 膜” 的 假 说 。陆 鹏 等 ［8 －9 ］ 认为 ， 肺的气血屏障是位于肺泡与毛细血管 间的组织 ， 是进行物质及信息交换的门户结构 ， 与 肺玄府- 络脉具有相关性 ， 认为肾脏通过毛细血管 ( 血络) - 滤过屏障 ( 玄府) - 肾小囊 ( 津络) 的正 常功能维系着机体津血的正常渗灌与转运 。董丽 等 ［10 ］ 指出 ， 血脑屏障与中医玄府在形态结构及功 能上均有着一定相关性 。葛源森 ［11 ］ 认为 ， 周细胞 作为脑微环境的细微物质 ， 能调节玄府开阖 ， 维持 脑内环境稳态 ， 而溶栓药物会导致外周细胞的迁移与流失造成玄府开阖无度 。虽然人体各部玄府与各部微观结构具有高度的 相似性 ， 但在实质上并不等同 。中医玄府司外揣 内 ， 通过外在现象来推测内在病机 ， 所得出的结论 是关于整体的 ， 必然与现代医学通过科学技术检测 关于局部微观的结论有所差异 。例如 ， 冰片味辛 ， 开窍醒神 ， 即具有开通脑玄府的作用 ， 但运用现代 检测技术发现 ， 冰片单用能增加生理性血脑屏障的 通透性 ［12 ］ ， 而对于病理性血脑屏障却是降低血脑 屏障的通透性 ［13 ］。从中医玄府理论来看 ， 玄府以 通为顺 ， 开通玄府可理解为打开微观结构促进微循 环代谢 ， 但从现代科学实验结构来看则有所偏颇 ， 而重新理解开通玄府之意 ， 当为改善微观结构功 能 ， 调节开放与闭合 ， 使玄府阴阳调和 ， 并达到以 现代科学实验来纠正中医思想的作用 。
4 中西医结合诊疗思维模式的构建
《黄帝内经》采用取象比类、推演络绎、立象 以表意、用意以求理的象思维的方式 ， 提出了玄 府、络脉等人体微观结构名称 。后世医家通过扩展 玄府理论的内涵 ， 发现玄府与现代医学所研究的微 观结构及功能具有着明显的相关性 ， 故而 “玄府- 微观结构”可作为中西医结合的契合点 ， 结合中 医传统理论与现代医学科技 ， 对于研究中医中药改 善人体微观结构及功能障碍的影响具有重要意义 。结合两种医学体系 ， 需要将象思维与抽象思 维、整体论与还原论、中医辨证论治与现代医学疾 病诊治进行有效地整合 ， 并且需要进行医学的多学 科研究 ， 才能取得一定的成果 。抽象思维来源于象 思维 ， 故而中西医思维模式的结合不是将两种思维 模式单纯相加 ， 而是以象思维为基础思维 ， 逻辑思 维为扩展、发散的思维 ， 经由象思维到抽象思维再 回归象思维 ， 还原论到整体论 ， 辨病到辨证的过 程 ， 则中西医结合的思维模式可归纳为人的整体- 局部 ( 疾病诊治) - 微观结构- 玄府- 脏腑 ( 辨证论 治) -“天人合一”的临床诊治过程 。如果将象思 维作为思维的基础 ， 逻辑概念思维作为基础思维的 延伸 ， 可借鉴 “思维导图”的方式 ， 利用人图像 思维的能力 ， 构建此认识过程 ， 那么人认识客观世 界的思维能力将得以不断提升 ， 亦能产生独特的中 西医结合的诊疗思维模式 。比如 ， 采集患者的病 史、体征、辅助检查资料之后 ， 即可通过症状、体 征及相关辅助检查确定诊断 ， 拟定西医治疗方案 ， 再延伸到相关微观结构的改变推断具体部位的玄府 功能障碍 ， 选择具有针对性开通各部玄府的中药或 中药单体 ， 再通过中医四诊望、问、闻、切进行阴 阳、五行、藏象的思辨 ， 结合寒热虚实、五运六 气 ， 调用人类视觉联想能力 ， 在脑中形成一幅 “天人合一”的图像 ， 继而以传统中药配伍规律来 辨证处方 ， 以开通玄府药来辨病给药 ， 配伍出中西 医结合思路下的有效方剂 。中医在临床处方时就能 够根据疾病的诊断 ， 利用中药的现代科学研究成 果 ， 以单味药、中药提取物、对药直接辨病使用 ， 或配伍在中药方剂中 ， 那么中医治疗疾病的有效性 及可重复性就有望得以提高 。
例如 ， 根据五味理论 “辛行气血主发散” ， 刘 完素首先提出以辛热窜猛、散结开郁之品开通玄 府 ， 如生姜、附子、醇酒、麻黄、桂枝等 ， 佐以黄 芩、石膏、知母等寒药防阴伤 。王明杰 ［14 ］ 则将开 通玄府药进一步划分为两大类 ， 第一类是直接开通 玄府的药物 ， 此类药或气香开透 ， 或味辛行散 ， 或 体轻升达 ， 或虫类走窜 ， 均可直接作用于闭塞的玄 府而使之畅通 ， 如石菖蒲、冰片之芳香开窍 ， 麻 黄、细辛之发散升达 ， 僵蚕、地龙之走窜通络; 第 二类是间接开通玄府的诸多药物 ， 通过宣通气血津 液运行、祛除病理产物而间接开通玄府 ， 如行气活 血、清热泻火、利水化痰之药 。
我们认为 ， 玄府在与现代医学显微结构结合的 过程中 ， 应着重于上述第一类风药的分类思想 ， 才 能将其与现代医学结合起来 ， 通过中药药理研究来 发现具有特异性改变局部微观结构功能的中药单体 或单味中药 。在中药君、臣、佐、使配伍原则下 ， 将开通玄府药作为 “使”药 ， 但若以微观结构病 变为主病时 ， 其亦可作为 “君”药 。因此 ， 医者 当因病制宜 ， 不可囿于固定思维模式 。在运用开通 玄府药之时 ， 需要注意配伍的影响 ， 如冰片配伍黄 芪对于病理状态的血脑屏障通透性呈开放的效 果 ［15 ］ ， 配伍麝香则是降低血脑屏障通透性 ［13 ］。在 运用之时 ， 仍需注意风药之辛燥伤阴 。如麻黄辛温 以治中风表实证 ， 量轻则玄府微开 ， 汗微出 ， 风邪 随汗而出玄府 ， 表证自解; 量重则玄府过开 ， 汗大 出 ， 气血津液随汗而大出玄府 ， 络脉失养 ， 正气虚 故邪气盛 。
5 小结
目前玄府理论已被广泛用于指导治疗心脑血管 疾病、糖尿病、五官病、皮肤病等病种 ， 用以解释 中医微观病机及特色治法 ( 如熏洗法) 的作用机制 ［16 ］。开通玄府法目前多是采用复方进行研究 ， 缺少了单味药、中药单体的实验结果 ， 理论辨析的 证据则显得不充分 。因此 ， 中西医结合医学在 “玄府- 微观结构”理论上的发展道路仍很漫长 。我 们认为 ， 如何将两种诊疗思维模式结合起来 ， 如何 将具有创造力的象思维融入到医学发展过程中 ， 创 造出新的诊疗思维模式来认识并发展医学。“玄府- 微观结构”理论的建立 ， 有助于此诊疗思维模式 的构建 ， 并能利用象思维使中西医结合诊疗思维模 式具有创造力和生命力 ， 能够屹立于科学发展的潮 流中 。
来源：中医杂志 作者：王小强 白雪 唐红梅【基于玄府理论的中西医结合诊疗思维模式的构建】
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